Dit soort berichten doet ons als systeemdenkers pijn.
En wij denken helemaal niet dat er “in de sector een te grote angst bestaat voor vervolging”.
Die angst lijkt ons juist helemaal terecht.
Waar gaat het om, bij medische fouten? Gaat het erom, zoals veel organisaties denken, vast te stellen wie er verantwoordelijk is voor een gemaakte fout? Dit is de eerste reflex die telkens weer optreedt bij een probleem. Wie is er hier schuldig? Wie kunnen we hiervoor straffen?
Vooral in een zorginstelling kunnen de gevolgen van een fout vreselijk zijn. Er kan iemand aan dood gegaan zijn. Er is dus zeker geen reden de ernst van de fout te bagatelliseren. Juist omdat in de zorg de gevolgen van fouten zo ernstig kunnen zijn, is het belangrijk hier op de juiste manier op te reageren. Zodat dezelfde fout niet nog een keer gemaakt wordt.
En daar zijn we bij een heel belangrijk punt aangeland: waar gaat het eigenlijk om, bij het reageren op een gemaakte fout? En waarom wil het OM eigenlijk zo graag iemand bestraffen, wanneer deze een fout gemaakt heeft? Die vraag lijkt men zich helemaal niet meer te stellen. Voor ons is dit helemaal duidelijk: we willen in ieder geval ervoor zorgen dat dezelfde fout niet nog een keer gemaakt wordt. En helpt het dan, wanneer we de schuldige streng straffen? Nee, dat werkt niet zo.
Als systeemdenken weten wij dat fouten voor meer dan 90% uit het systeem voortkomen (en systeem is dan iets meer dan het IT-systeem) en maar voor een uiterst klein deel uit de medewerker die de fout begaan heeft. De methode die wij hanteren bij geconstateerde fouten en dergelijke problemen (niet alleen in de zorg, maar eigenlijk overal waar gewerkt wordt) noemen we 5xW. En dat staat niet voor 5 maal WIE, maar voor 5 maar WAAROM.
Door 5 maar waarom te vragen komen we bij de echte onderliggende oorzaak van de fout. Bij een medische vergissing wordt zo duidelijk waarom het eigenlijk heel voor de hand liggend was dat de betreffende verpleegkundige bepaalde medicijnen verwisseld had. Ondanks een jarenlange opleiding, ondanks dat deze verpleegkundige zeer goed op de hoogte was van werking en bijwerkingen van beide medicijnen, ondanks dat hij/zij graag het beste voor zijn/haar patiënten wil doen. Iets in het systeem, in dit geval bijvoorbeeld de vorm van de verpakking, de etikettering, de hoeveelheid licht in deze situatie, maakte dat toch het verkeerde medicijn gegeven is.
En wat wil het OM nu in een dergelijke situatie gaan doen? De verpleegkundige straffen? Of de leidinggevende? Nu al geeft in een onderzoek van de consumentenbond (Consumentengids september 2009, p. 13) 23% van de verpleegkundigen aan fouten niet te melden uit angst voor persoonlijke gevolgen. In deze gevallen is de kans groot dat er meer patiënten aan dezelfde fout komen te overlijden. Het zou best wel eens kunnen dat bij fouten die echt ernstige gevolgen hebben, zoals overlijden, dit % nog veel hoger ligt. Juist daar waar ziekenhuizen actie zouden moeten ondernemen blijven ze nu in het duister tasten.
In het boek The Nun and the Bureaucrat over toepassen van systeemdenken in een aantal Amerikaanse ziekenhuizen, is een heel hoofdstuk gewijd aan het belang van open communicatie, juist bij fouten. Daar beschrijft men een ziekenhuis dat zover is dat na dergelijke fouten een werkoverleg volgt, waar medewerkers open hun fouten durven te melden. Waarna men snel, intensief en vooral gezamenlijk kijkt naar wat er aan het systeem van werken moet veranderen om herhaling te voorkomen. Hierdoor neemt de kwaliteit van de zorg in deze instellingen heel snel toe, treden er steeds minder complicaties op, waardoor de kosten omlaag gaan en zijn de medewerkers veel meer tevreden over en betrokken bij hun werk. Ook hier voelt men zich hierdoor serieus genomen en daardoor eigenaar van zijn of haar eigen werk.