Voor al mijn bespiegelingen over politiek, economie en milieu, bent u van harte welkom op de nieuwe site, die ik samen met goede vrienden heb opgezet: Gewoon Links. Ik hoop u daar als vanouds te verrassen met een andere kijk op onderwerpen uit de actualiteit.
Een minister van onderwijs die wel of niet het intellectuele niveau bezit voor die functie. Dat zet toch wel even aan het denken. Willen we dat eigenlijk, dat iemand met verpleegkunde A (en kennelijk heel veel partijdiscipline) minister kan worden? En hoe zit dat eigenlijk met de andere ministers?
We hebben een minister van financiën die van mening is dat de oplossing voor problemen altijd bezuinigen is. “Wie de meeste problemen heeft, die moet dus ook het meest bezuinigen” (over de Grieken). En op de vraag of er niet juist geïnvesteerd moet worden om de economie weer aan de gang te krijgen, meent hij dat “dat een hele oude linkse theorie is, die al lang niet meer geldt”. Een stoomcursusje macro-economie op Havo-4 niveau zou hier geen kwaad kunnen, denk je dan.
Of wat dacht u van onze minister van Volksgezondheid, die doorgaat voor de denker achter Mark Rutte. Die beweert doodleuk dat “2012 nu eenmaal een heel moeilijk jaar voor ons allemaal gaat worden. Maar als iedereen nu maar goed de broekriem aanhaalt, dan komen we daar wel doorheen”. En hoeveel economische groei denkt dit VVD-intellect dat we daarmee gaan genereren? Je zou toch zeggen: dat is wel het allerlaatste wat je als minister gaat roepen, dat iedereen nu de broekriem moet aanhalen. Juist door die houding hebben we nu crisis!
Maar ja, wie nu nog steeds, na de crisis van 2007-2008, nog steeds gelooft in neoliberale oplossingen voor onze problemen – die is misschien eerder gedeeltelijk hersendood dan alleen maar van onvoldoende intellectueel niveau!
De laatste tijd gaat het in het nieuws vaak over bankiers en speculanten die door verkeerd te gokken onze economie geruïneerd hebben. Maar feitelijk zijn zij op dit moment eigenlijk maar de kleine gokkers. De schade die ze aangericht hebben is door ons allemaal gezamenlijk nog op te vangen geweest, zij het met heel veel moeite. Een jarenlange economische gure tegenwind is wat we er allemaal de komende jaren van zullen merken. Voor sommigen onder ons ronduit dramatisch, voor velen vervelend en voor sommigen eigenlijk niet echt merkbaar.
Heel anders wordt dat met de schade die de grote gokkers aanrichten. Zij gokken erop dat meer dan 95% van de wetenschappers het bij het verkeerde eind hebben en dat het uiteindelijk echt wel mee zal vallen met die klimaatverandering. Het harde feit dat de tien warmste jaren ooit gemeten in de laatste 15 jaar vallen zegt hen niet zoveel. Dat kan volgens hen best toeval zijn. Net zoiets als dat je met een dobbelsteen ook wel eens een paar keer achter elkaar een 1 of juist een 6 kunt gooien. Zegt hen allemaal niet zoveel. En daarbij, een paar graden warmer, dat is toch juist heerlijk?
Toch moeten we juist hen de grote gokkers noemen. Wat zij inzetten is namelijk niets minder dan de toekomst van de leefbaarheid van onze planeet. Voor mensen, dan. Leven zal er altijd wel blijven, op deze aarde. Maar de wetenschap laat ons helaas zien dat een temperatuurstijging van 6 graden of meer een wereld oplevert waar maar weinig mensen op zullen overleven. Doorgaan op de huidige weg levert ons volautomatisch die 6 graden temperatuurstijging op. Om de temperatuur minder te laten stijgen, zijn drastische maatregelen nodig. De stijging beperken tot slechts 2 graden is nu al eigenlijk niet meer haalbaar. Komt de gemiddelde temperatuurstijging daarboven, dan zorgen natuurlijke feedbackmechanismen voor een verdergaande opwarming tot minstens die gevreesde 6 graden. Met alle vreselijke gevolgen voor de generaties die na ons komen.
Daarom lijkt het mij goed om vooral politici die hun ogen sluiten voor deze realiteit – en helaas lijkt ongeveer het hele huidige kabinet daartoe te behoren – voortaan aan te duiden met de term “de grote gokkers”. Zij zijn het immers die een hele grote gok nemen met onze toekomst. Een gok waarbij we wanneer het er fout mee afloopt geen enkele mogelijkheid meer zullen hebben de verwoestende effecten ongedaan te maken.
Dezer dagen is in Durban wat misschien wel de belangrijkste conferentie in de geschiedenis van de mensheid is: de laatste kans om misschien nog te voorkomen dat de temperatuur op aarde met meer dan twee graden gaat stijgen. Lukt dat niet, dan volgt een niet meer te stoppen verdere opwarming, waardoor de aarde op termijn voor ons mensen vrijwel onbewoonbaar zal worden. Een ongekend zware verantwoordelijkheid ligt er dus op de schouders van alle regeringen van deze wereld om deze conferentie tot een succes te maken.
En wat doet onze regering, die steeds als uitgangspunt heeft dat “de oplossing van onze problemen niet ten laste van ons nageslacht mogen komen” in dat kader deze week? Die steekt onbezorgd een dikke middelvinger op naar eenieder die dit wel aan het hart gaat en vooral naar ons nageslacht, door te besluiten dat voortaan op het merendeel van de snelwegen 130 mag worden gereden.
De VVD is sinds ergens halverwege de formatie in de ban geraakt van het Mark-denken. Eerste punt waarop dit zichtbaar werd was de kilometerheffing, die echt van tafel moest in de poging een paars-plus kabinet te formeren. Marktwerking als instrument om files te bestrijden werd zo zonder verdere discussie bij het grof vuil gezet.
Sindsdien heeft Mark Rutte zich meer en meer als een nationale boekhouder ontpopt: alles goed en wel, als we de 18 miljard bezuiniging maar halen. Een prachtige gelegenheid voor de raspolitici van het CDA om hun belangen weer centraal te krijgen. In vorige kabinetsperiodes was op initiatief van liberaal kamerlid Erica Terpstra een bres in het zorgmonopolie van de zorginstituties geslagen met het PGB, het Persoons Gebonden Budget. Daarmee konden mensen die tot dan toe overgeleverd waren aan de willekeur van de grote instituties op zorggebied geheel zelfstandig hun eigen zorg regelen, bij uitstek een liberaal thema.
Dat er maatschappelijk enorme behoefte aan dit PGB was bleek uit het succes van de regeling. Er was zelfs meer vraag naar dan wat er voor gebudgetteerd was. En hier vond het CDA onze nationale boekhouder Mark aan zijn zijde om keihard terug te slaan: Wat? Meer dan het budget? Dat kan niet, dat mag niet en dat zal niet. Zo halen we nooit onze 18 miljard, als er budgetten overschreden worden.
En zo bleek, tot verbijstering van alle toeschouwers, dat zowel VVD als zelfs vazal PVV zo onder indruk van het Mark-denken waren geraakt, dat zij als één man met het CDA mee een liberale verworvenheid de nek omdraaiden. En staatssecretaris Van Veldhuijzen, als vooruitgeschoven post vanuit de CDA-zorgbolwerken, zag dat het goed was…
In de discussie over de opwarming van ons klimaat gaat het de laatste tijd alleen nog over de fouten in het IPCC-rapport. Het is als de bomen en het bos: er blijken in het bos een paar foute bomen te staan, illegaal geplant door onverlaten. De sceptici roepen meteen: zie je wel, er is helemaal geen bos! Deze bomen zijn met opzet geplant om ons te belazeren.
En als dat al zo is, dat er een handjevol bomen door iemand bijgeplant is, maakt dat echt het woud daarachter minder donker en dreigend?
Interessant is het voorbeeld dat Martijn van Calmthout ons geeft van zo’n ‘foute’ boom (de Volksrant, 31-8-2010, p.4): Nederland liep minder overstromingsrisico dan officieel in de stukken stond. Nee, Nederland loopt nog steeds het overstromingsrisico dat in het rapport staat (55% van ons land), hoewel dat niet allemaal onder de zeespiegel ligt, zoals het rapport abusievelijk beweert. De Dinkel in Losser heeft ons deze week de relevantie van het in het rapport genoemde getal laten zien. Losser ligt meters boven NAP en werd toch bedreigd door het wassende water. Hoezo, fout in het rapport? En hoewel de oorzaak van de overstroming van de Dinkel natuurlijk niet ligt in de opwarming van de aarde, zou ik er als inwoner van Losser toch maar vast aan wennen, dat dit steeds vaker gaat gebeuren. Dat voorspellen namelijk de klimaatmodellen uit dat donkere woud.
Met de komst van een rechts kabinet is ook de aloude tegenstelling tussen links en rechts ineens weer helemaal terug. Op gebied van de economie valt daarbij op dat zowel voor links als voor rechts duidelijk is dat ‘de andere kant’ alleen erop uit is de koek anders te verdelen (lees: zich een groter deel van de koek toe te eigenen), terwijl ‘onze kant’ toch vooral de koek groter wil maken, zodat iedereen beter af is.
Het klassieke verhaal vanuit rechts is, dat links erop uit is door progressieve belastingheffing en verhogen van uitkeringen het beschikbare geld (= het bruto binnenlands product) zo te verdelen, dat een steeds groter deel daarvan bij ‘de arbeidersklasse’ of – erger nog – bij ‘de immigranten’ terecht komt. Deze worden daardoor ‘gepamperd’ zodat ze zich verder niet in zullen spannen om harder te werken. Ook de hoger opgeleiden en zelfstandigen gaan in dit scenario achterover leunen, omdat er voor hen minder over blijft. En voor minder geld gaan we zeker niet harder werken. De totaal te verdelen koek wordt in dit scenario dus misschien wel eerlijker – in ieder geval gelijker – verdeeld, maar eerder kleiner dan groter. Uiteindelijk zijn we dan allemaal even arm, is het schrikbeeld.
Links ziet daartegenover in het rechtse discours een poging met belastingverlaging voor ‘de rijken’ betaald door verlaging van de uitkeringen aan ‘de onderkant van de samenleving’ een groter deel van de koek naar de bovenkant van de inkomenspiramide te schuiven. Levensgevaarlijk, volgens links, omdat die mensen toch al geld genoeg hebben en het extra geld alleen maar gaan beleggen en sparen. Meer uitgeven doet iemand die al genoeg heeft immers niet als hij nog meer krijgt. De economie gaat daardoor krimpen… en uiteindelijk gaan we er allemaal op achteruit, is het schrikbeeld.
Het antwoord op de crisis past hier helemaal bij.
Rechts wil ‘de burger’ meer te besteden geven. Door fors te bezuinigen op de overheidsuitgaven en de uitkeringen ontstaat ruimte voor lastenverlichting. Minder belasting betalen moet zich vertalen in meer geld uitgeven en daardoor in meer vraag naar producten. De economie gaat daardoor groeien, waardoor er vanzelf weer meer belasting binnenkomt. Het is even de broekriem aanhalen, om het daarna, als vanzelf, weer beter te krijgen. Met andere woorden: waar ‘zij van links’ de koek alleen anders willen verdelen, willen ‘wij van rechts’ de koek vooral groter maken. Er ontstaan dan meer banen, minder werkloosheid, minder uitkeringen, kortom, iedereen krijgt het beter.
Links wil de crisis juist aanpakken door vanuit de overheid de vraag op peil te houden. De staat investeert in allerlei nuttige zaken, waardoor meer mensen aan het werk blijven, die vervolgens met het door hen verdiende geld de vraag naar producten weer stimuleren. Met andere woorden: waar ‘zij van rechts’ de koek alleen anders willen verdelen, willen ‘wij van links’ de koek vooral groter maken. Er ontstaan dan meer banen, minder werkloosheid, minder uitkeringen, kortom, iedereen krijgt het beter. Hé, waar hadden we dat eerder gehoord, die zin?
Voor beide kanten is wat de ander wil doen vooral gericht op het naar zichzelf toe halen van zoveel mogelijk geld – en het is niet onmogelijk dat daar ook een deel van de voorkeur voor een bepaalde oplossing vandaan komt. Rechts heeft het daarbij graag over de linkse neiging tot ‘potverteren’. Maar vanuit links gezien is lastenverlichting ook een vorm van potverteren. Uiteindelijk komt het neer op een aantal inschattingen: hoeveel geld dat door lastenverlichting bij de burger terecht komt wordt ook daadwerkelijk uitgegeven? Hoeveel van de extra uitgaven van de overheid voor stimulerende werken komen in de economische roulatie terecht?
Het hangt dus sterk af van je perspectief. Voor iemand die denkt vanuit een bedrijfskundige achtergrond is het simpel: als er minder geld binnenkomt, moet je ook minder uitgeven. Dat is in elk bedrijf zo en dus ook voor de overheid. Ook de overheid kan ‘elke euro maar één keer uitgeven’, hoor je dan zeggen. Denk je echter vanuit een macro-economisch gezichtspunt, dan zie je de overheid meer als pomp die meehelpt de kringloop van geld die de economie op macroniveau is, gaande te houden. Het gaat het er in die visie voor de overheid juist om die euro zo snel en vaak mogelijk weer uit te laten geven, waarna die via allerlei belastingen steeds weer terugkomt bij diezelfde overheid. Lastenverlaging leidt dan juist tot afremmen van deze pomp.
Maar wacht even… We hadden het toch over links en rechts, toch niet over bedrijfs- en macro-economen? Het interessante is nu dat de meer rechtse politici vaak afkomstig zijn uit het bedrijfsleven. Die hebben moeite in te zien dat de besturing van de staat der Nederlanden toch wezenlijk anders verloopt dan van een pindakaasfabriek. Macro-economen zie je vaak van de universiteit of lagere overheden komen. En linkse politici uit het bedrijfsleven komen, hebben dezelfde moeite met macro-economie als hun meer rechtse collega’s. En de echte macro-denkers hebben dan weer moeite met het feit dat de staat uiteindelijk naast geldpomp in de macro-economische kringloop ook nog een huishoudboekje heeft, dat volgens de bedrijfseconomische normen op orde gehouden moet worden.
Als ik het allemaal goed begrepen heb, is de vorming van een paars-plus kabinet afgeketst op het niet willen accepteren van de voorstellen voor minder subsidie/meer marktwerking op de woningmarkt (vooral bekend onder het steekwoord ‘hypotheekrenteaftrek’) en de marktwerking bij de filebestrijding (vooral bekend onder de term ‘rekeningrijden’). Nu zou je verwachten dat voorstellen voor meer marktwerking op deze belangrijke punten voor links niet acceptabel zouden zijn en dat daarom nu de VVD gedwongen wordt deze marktwerking over rechts binnen te halen. Maar dat blijkt vreemd genoeg precies andersom in elkaar te steken. De rechtse partijen zijn het over veel dingen oneens, maar niet over deze punten: aan het vasthouden aan de niet effectieve, onbegrensde subsidie voor de particuliere woningmarkt en aan het tegenhouden van marktwerking op het rijkswegennet.
Het grote nieuws hieruit is dan ook dat de VVD haar ideologische veren aan het afschudden is! Jarenlang zijn we vanuit de VVD bestookt met marktwerking: het loodswezen, de PTT, de NS, de energiebedrijven, de kabelaars, de gezondheidszorg en zo voort. Steeds was het adagium: geen verstorende overheidsinmenging in de vorm van sturing met subsidies en dergelijke instrumenten. Ieder bedrijf moet zijn eigen broek maar ophouden.
Maar nu is er bij de VVD kennelijk een grens bereikt: nadat het overheidsbeleid de prijzen van huizen in de laatste 20 jaar verdrievoudigd heeft, wat huizen voor starters op de woningmarkt volkomen onbereikbaar gemaakt heeft, is voor marktdenkers een correctie in deze markt in de vorm van een forse prijsdaling van onroerend goed in ons land voor de hand liggend. Precies dat wat in het overleg over paars-plus onder de noemer integrale hervorming van de woningmarkt besproken is. Een voor iedereen acceptabele geleidelijke afbouw van de huidige renteaftrekregeling zou daarbij een herstel van de markt kunnen inleiden. Dat herstel zal nu nog wel even op zich laten wachten. Iedere huizenkoper beseft inmiddels wel dat de riante aftrekmogelijkheid niet voor de hele looptijd van een nieuwe hypotheek meer gaat gelden. Wat ervoor in de plaats komt hangt voorlopig vooral als een donkere wolk boven de markt. Stagnatie in plaats van hervorming, om de woorden van Balkenende te gebruiken.
En bij welk maatschappelijk probleem is nu marktwerking als oplossing nog duidelijker in beeld dan bij het fileprobleem? Een beperkte capaciteit van het wegennet tegenover een vraag naar ruimte op de weg die niets kost, dat is vragen om moeilijkheden. Als leek zou je zeggen: als marktwerking al ergens zou helpen, dan hier. Maar de VVD heeft kennelijk zó zijn bekomst van het hele idee, dat ze het hier niet eens meer willen proberen. Het geloof in de probleemoplossende werking van de markt is kennelijk helemaal verloren bij die club. En ik denk dat dat uiteindelijk best wel goed nieuws is!
Recent was ik getuige van een voorval in een verpleeghuis. Een nieuwe bewoner daar werd ’s ochtend uit bed geholpen, gewassen en aangekleed en na verloop van enige tijd in de huiskamer van de afdeling aan een tafel geplaatst. Deze man kan niet meer goed slikken en heeft daarom een slangetje naar zijn maag waardoor voeding naar binnen gepompt kan worden, een zogenaamde peg. Een statief ernaast met een flesje voeding, waaraan een computertje met pompje hangt met ook weer een slang eraan, even aansluiten en klaar… dacht de verpleegkundige. De leidinggevende had nog gezegd dat de volgende voeding er om 11 uur in moest en het flesje dat er nu aan zat was nog niet leeg. Snel aanzetten dus, zodat straks de volgende voeding erin kan.
Even later begint de man protesterende geluiden te maken. Door zijn afasie kan hij helaas niets zeggen. Het probleem is snel duidelijk: het slangetje is losgeschoten uit de peg, maaginhoud loopt over zijn schone broek. De verpleegkundige doet precies wat nodig is, sluit alles meteen af en rijdt de bewoner terug naar zijn kamer om hem daar meteen te kunnen verschonen. De leidinggevende toont zich toch ontstemd. ‘Ja, dat is Paula weer. En ik had toch gezegd dat die voeding pas om 11 uur moest! En waarom zet ze niet even een plakkertje op de aansluiting om lekken te voorkomen, deze meneer heeft nu eenmaal de pech dat zijn peg een beetje wijd is uitgevallen. Dan moet je het slangetje met een beetje plakband vastzetten!’
Op het eerste gezicht weinig tegen in te brengen. Maar wel een schoolvoorbeeld van hoe in de zorg met kwaliteitsproblemen wordt omgegaan. Zit het niet goed vast, dan een plakkertje erop, en klaar! En dan maar wachten op de volgende verpleegkundige die het pakkertje vergeet en die arme man daarmee weer benauwde momenten bezorgt.
Voor En& zijn dit de belangrijke momenten, waarop een organisatie echt het verschil kan maken. Niet accepteren dat een peg ‘te wijd’ is, maar zorgen voor echt goed passende aansluitingen. Kost even extra tijd, maar als je ziet hoeveel tijd het kost om de boel even schoon te maken en een schone broek aantrekken bij een bewoner die niet zelf kan staan, dan is die tijd echt heel goed besteed.
Voor de teamleider van de afdeling was het voorbeeld helemaal herkenbaar. Ja, zo gaat het in feite de hele dag door. Daar laten we veel kostbare tijd liggen. Voor de betreffende instelling is kwaliteit in de eerste plaats zorgen voor uitgeschreven protocollen en controleren dat iedereen zich daaraan houdt. Het probleem dat wij daarbij hebben is dat veel kwaliteitsproblemen nooit in die protocollen zullen staan. Aan deze protocollen wordt in zorginstellingen veel tijd verspild. Tijd die niet waardescheppend voor bewoners of patiënten ingezet kan worden. Waarmee nu de zorg ook niet kwalitatief beter wordt. Bij constateren van een fout of probleem even stoppen met het werk en de koppen 5 minuten bij elkaar steken om te bepalen wat er nodig is om ervoor te zorgen dat dit probleem nooit meer terug komt, ja dat verbetert de kwaliteit van de zorg echt!
Dit soort berichten doet ons als systeemdenkers pijn.
En wij denken helemaal niet dat er “in de sector een te grote angst bestaat voor vervolging”.
Die angst lijkt ons juist helemaal terecht.
Waar gaat het om, bij medische fouten? Gaat het erom, zoals veel organisaties denken, vast te stellen wie er verantwoordelijk is voor een gemaakte fout? Dit is de eerste reflex die telkens weer optreedt bij een probleem. Wie is er hier schuldig? Wie kunnen we hiervoor straffen?
Vooral in een zorginstelling kunnen de gevolgen van een fout vreselijk zijn. Er kan iemand aan dood gegaan zijn. Er is dus zeker geen reden de ernst van de fout te bagatelliseren. Juist omdat in de zorg de gevolgen van fouten zo ernstig kunnen zijn, is het belangrijk hier op de juiste manier op te reageren. Zodat dezelfde fout niet nog een keer gemaakt wordt.
En daar zijn we bij een heel belangrijk punt aangeland: waar gaat het eigenlijk om, bij het reageren op een gemaakte fout? En waarom wil het OM eigenlijk zo graag iemand bestraffen, wanneer deze een fout gemaakt heeft? Die vraag lijkt men zich helemaal niet meer te stellen. Voor ons is dit helemaal duidelijk: we willen in ieder geval ervoor zorgen dat dezelfde fout niet nog een keer gemaakt wordt. En helpt het dan, wanneer we de schuldige streng straffen? Nee, dat werkt niet zo.
Als systeemdenken weten wij dat fouten voor meer dan 90% uit het systeem voortkomen (en systeem is dan iets meer dan het IT-systeem) en maar voor een uiterst klein deel uit de medewerker die de fout begaan heeft. De methode die wij hanteren bij geconstateerde fouten en dergelijke problemen (niet alleen in de zorg, maar eigenlijk overal waar gewerkt wordt) noemen we 5xW. En dat staat niet voor 5 maal WIE, maar voor 5 maar WAAROM.
Door 5 maar waarom te vragen komen we bij de echte onderliggende oorzaak van de fout. Bij een medische vergissing wordt zo duidelijk waarom het eigenlijk heel voor de hand liggend was dat de betreffende verpleegkundige bepaalde medicijnen verwisseld had. Ondanks een jarenlange opleiding, ondanks dat deze verpleegkundige zeer goed op de hoogte was van werking en bijwerkingen van beide medicijnen, ondanks dat hij/zij graag het beste voor zijn/haar patiënten wil doen. Iets in het systeem, in dit geval bijvoorbeeld de vorm van de verpakking, de etikettering, de hoeveelheid licht in deze situatie, maakte dat toch het verkeerde medicijn gegeven is.
En wat wil het OM nu in een dergelijke situatie gaan doen? De verpleegkundige straffen? Of de leidinggevende? Nu al geeft in een onderzoek van de consumentenbond (Consumentengids september 2009, p. 13) 23% van de verpleegkundigen aan fouten niet te melden uit angst voor persoonlijke gevolgen. In deze gevallen is de kans groot dat er meer patiënten aan dezelfde fout komen te overlijden. Het zou best wel eens kunnen dat bij fouten die echt ernstige gevolgen hebben, zoals overlijden, dit % nog veel hoger ligt. Juist daar waar ziekenhuizen actie zouden moeten ondernemen blijven ze nu in het duister tasten.
In het boek The Nun and the Bureaucrat over toepassen van systeemdenken in een aantal Amerikaanse ziekenhuizen, is een heel hoofdstuk gewijd aan het belang van open communicatie, juist bij fouten. Daar beschrijft men een ziekenhuis dat zover is dat na dergelijke fouten een werkoverleg volgt, waar medewerkers open hun fouten durven te melden. Waarna men snel, intensief en vooral gezamenlijk kijkt naar wat er aan het systeem van werken moet veranderen om herhaling te voorkomen. Hierdoor neemt de kwaliteit van de zorg in deze instellingen heel snel toe, treden er steeds minder complicaties op, waardoor de kosten omlaag gaan en zijn de medewerkers veel meer tevreden over en betrokken bij hun werk. Ook hier voelt men zich hierdoor serieus genomen en daardoor eigenaar van zijn of haar eigen werk.
